हाल ही में, एक शीर्ष बीमाकर्ता ने मेरे मेडिक्लेम को अस्वीकार कर दिया क्योंकि उसने बीमाकर्ता को यह सूचित नहीं किया था कि मैं एक गैर-आदतन धूम्रपान करने वाला व्यक्ति था। बीमा पॉलिसी लेते समय मैंने कहा था कि मैं धूम्रपान नहीं करता, लेकिन किसी तरह उन्हें मेरे दोस्तों और परिवार से पता चला, या पता नहीं कहां से, कि मैं धूम्रपान करता था। मुझे हाल ही में फेफड़ों के संक्रमण के कारण एक अस्पताल में भर्ती कराया गया था और उन्होंने यह कहते हुए दावे को खारिज कर दिया कि मैंने अपनी व्यक्तिगत जानकारी गलत बताई है। बीमा कंपनियाँ किन अन्य आधारों पर दावों को अस्वीकार कर सकती हैं?

Ans: बीमा कंपनियाँ अघोषित धूम्रपान की आदतों जैसी झूठी जानकारी से परे विभिन्न कारणों से दावों को अस्वीकार कर सकती हैं।
दावा अस्वीकृति के आठ सामान्य आधार यहां दिए गए हैं। यदि आप चाहते हैं कि आपकी दावा निपटान प्रक्रिया सुचारू रूप से चले तो कृपया इन्हें नज़रअंदाज़ न करें:

1. पहले से मौजूद स्थितियाँ: यदि पॉलिसीधारक के पास पहले से मौजूद कोई चिकित्सीय स्थिति है जिसका पॉलिसी खरीदते समय खुलासा नहीं किया गया था या गलत तरीके से प्रस्तुत किया गया था, तो बीमाकर्ता उस स्थिति से संबंधित दावों को अस्वीकार कर सकता है।

2. पॉलिसी बहिष्करण: कुछ उपचार, प्रक्रियाएं या शर्तें आपकी बीमा पॉलिसी में शामिल नहीं हो सकती हैं। यदि आपका दावा इन बहिष्करणों के अंतर्गत आता है, तो इसे अस्वीकार किया जा सकता है।

3. जानकारी का खुलासा न करना: धूम्रपान की आदतों के अलावा, आपके स्वास्थ्य या जीवनशैली से संबंधित कोई भी अज्ञात जानकारी (जैसे कि पहले से मौजूद बीमारियाँ, जोखिम भरे शौक, आदि) जो पॉलिसी की शर्तों को प्रभावित कर सकती हैं, दावा अस्वीकृति का कारण बन सकती हैं।

4. प्रीमियम का व्यपगत होना या भुगतान न होना: यदि आप अनुग्रह अवधि के भीतर प्रीमियम का भुगतान करने में विफल रहते हैं या भुगतान न करने के कारण आपकी पॉलिसी समाप्त हो गई है, तो उस अवधि के दौरान दावे खारिज हो सकते हैं।

5. पॉलिसी की सीमा या अधिकतम सीमा: यदि दावा की गई राशि पॉलिसी की अधिकतम कवरेज सीमा से अधिक है, तो बीमाकर्ता अतिरिक्त राशि को अस्वीकार कर सकता है।

6. धोखाधड़ी या गलत बयानी: किसी भी धोखाधड़ी वाले दावे, जानबूझकर गलत जानकारी प्रदान करना, या गलत दस्तावेज जमा करने से दावा खारिज हो सकता है।

7. प्रतीक्षा अवधि: कुछ पॉलिसियों में विशिष्ट स्थितियों या उपचारों के लिए प्रतीक्षा अवधि होती है। यदि इस प्रतीक्षा अवधि के भीतर कोई दावा किया जाता है, तो इसे अस्वीकार किया जा सकता है।

8. नीति उल्लंघन: यदि दावा पॉलिसी नियमों या शर्तों का उल्लंघन है, तो इसे अस्वीकार कर दिया जा सकता है। उदाहरण के लिए, ऐसे मामलों में जहां नेटवर्क प्रदाता अनिवार्य हैं, गैर-नेटवर्क प्रदाता से उपचार की मांग करना।

यदि आपका दावा खारिज कर दिया गया है, तो अस्वीकृति किस आधार पर आधारित थी, यह समझने के लिए अपने पॉलिसी दस्तावेजों की अच्छी तरह से समीक्षा करें। यदि आपको लगता है कि अस्वीकृति गलती से हुई है या यदि आपके पास प्रदान करने के लिए अतिरिक्त जानकारी है, तो निर्णय के खिलाफ अपील करने पर विचार करना भी उचित है। कानूनी या बीमा पेशेवर से परामर्श करने से अपील प्रक्रिया को नेविगेट करने या ऐसी स्थितियों में अपने अधिकारों को समझने में भी मदद मिल सकती है।