Missed Disclosure in Health Insurance: 3rd Year Confusion

Ans: नमस्ते हरिनारायणन, आपके प्रश्न का उत्तर देने के लिए कि क्या यह आपके दावे के निपटान को प्रभावित करेगा, हाँ, यह होगा और मेरा सुझाव है कि आपको घोषित करना चाहिए और बीमाकर्ता के साथ पारदर्शी होना चाहिए।</p> <p>यदि आपने पॉलिसी खरीदने के बाद धूम्रपान करना शुरू कर दिया है, तो नवीनीकरण के समय आपको बीमाकर्ता को इसकी घोषणा करनी चाहिए। वास्तव में, नवीनीकरण के बीच गतिविधियों में किसी भी महत्वपूर्ण परिवर्तन की जानकारी बीमाकर्ता को दी जानी चाहिए; फिर यह उन पर निर्भर है कि वे या तो आपके प्रीमियम को तदनुसार समायोजित करें या प्रीमियम राशि में बदलाव किए बिना इसे स्वीकार करें।</p>

Ans: बीमा कंपनियाँ अघोषित धूम्रपान की आदतों जैसी झूठी जानकारी से परे विभिन्न कारणों से दावों को अस्वीकार कर सकती हैं।
दावा अस्वीकृति के आठ सामान्य आधार यहां दिए गए हैं। यदि आप चाहते हैं कि आपकी दावा निपटान प्रक्रिया सुचारू रूप से चले तो कृपया इन्हें नज़रअंदाज़ न करें:

1. पहले से मौजूद स्थितियाँ: यदि पॉलिसीधारक के पास पहले से मौजूद कोई चिकित्सीय स्थिति है जिसका पॉलिसी खरीदते समय खुलासा नहीं किया गया था या गलत तरीके से प्रस्तुत किया गया था, तो बीमाकर्ता उस स्थिति से संबंधित दावों को अस्वीकार कर सकता है।

2. पॉलिसी बहिष्करण: कुछ उपचार, प्रक्रियाएं या शर्तें आपकी बीमा पॉलिसी में शामिल नहीं हो सकती हैं। यदि आपका दावा इन बहिष्करणों के अंतर्गत आता है, तो इसे अस्वीकार किया जा सकता है।

3. जानकारी का खुलासा न करना: धूम्रपान की आदतों के अलावा, आपके स्वास्थ्य या जीवनशैली से संबंधित कोई भी अज्ञात जानकारी (जैसे कि पहले से मौजूद बीमारियाँ, जोखिम भरे शौक, आदि) जो पॉलिसी की शर्तों को प्रभावित कर सकती हैं, दावा अस्वीकृति का कारण बन सकती हैं।

4. प्रीमियम का व्यपगत होना या भुगतान न होना: यदि आप अनुग्रह अवधि के भीतर प्रीमियम का भुगतान करने में विफल रहते हैं या भुगतान न करने के कारण आपकी पॉलिसी समाप्त हो गई है, तो उस अवधि के दौरान दावे खारिज हो सकते हैं।

5. पॉलिसी की सीमा या अधिकतम सीमा: यदि दावा की गई राशि पॉलिसी की अधिकतम कवरेज सीमा से अधिक है, तो बीमाकर्ता अतिरिक्त राशि को अस्वीकार कर सकता है।

6. धोखाधड़ी या गलत बयानी: किसी भी धोखाधड़ी वाले दावे, जानबूझकर गलत जानकारी प्रदान करना, या गलत दस्तावेज जमा करने से दावा खारिज हो सकता है।

7. प्रतीक्षा अवधि: कुछ पॉलिसियों में विशिष्ट स्थितियों या उपचारों के लिए प्रतीक्षा अवधि होती है। यदि इस प्रतीक्षा अवधि के भीतर कोई दावा किया जाता है, तो इसे अस्वीकार किया जा सकता है।

8. नीति उल्लंघन: यदि दावा पॉलिसी नियमों या शर्तों का उल्लंघन है, तो इसे अस्वीकार कर दिया जा सकता है। उदाहरण के लिए, ऐसे मामलों में जहां नेटवर्क प्रदाता अनिवार्य हैं, गैर-नेटवर्क प्रदाता से उपचार की मांग करना।

यदि आपका दावा खारिज कर दिया गया है, तो अस्वीकृति किस आधार पर आधारित थी, यह समझने के लिए अपने पॉलिसी दस्तावेजों की अच्छी तरह से समीक्षा करें। यदि आपको लगता है कि अस्वीकृति गलती से हुई है या यदि आपके पास प्रदान करने के लिए अतिरिक्त जानकारी है, तो निर्णय के खिलाफ अपील करने पर विचार करना भी उचित है। कानूनी या बीमा पेशेवर से परामर्श करने से अपील प्रक्रिया को नेविगेट करने या ऐसी स्थितियों में अपने अधिकारों को समझने में भी मदद मिल सकती है।

Ans: स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के लिए आवेदन करते समय उच्च रक्तचाप (BP) जैसी पहले से मौजूद स्थितियों के बारे में पारदर्शी होना ज़रूरी है। हालाँकि मैं आपके पॉलिसी दस्तावेज़ों और विशिष्ट नियमों और शर्तों की समीक्षा किए बिना कोई निश्चित उत्तर नहीं दे सकता, यहाँ कुछ मार्गदर्शन दिया गया है:

पॉलिसी दस्तावेज़ों की समीक्षा करें: अपने स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी दस्तावेज़ों की सावधानीपूर्वक समीक्षा करने के लिए कुछ समय निकालें। पॉलिसी जारी करने के समय पहले से मौजूद स्थितियों के बारे में न बताने से संबंधित किसी भी खंड पर नज़र डालें।

बीमाकर्ता से संपर्क करें: अगर आपको यकीन नहीं है कि पॉलिसी लेते समय आपने अपने उच्च रक्तचाप के बारे में बताया था या नहीं, तो सीधे बीमा कंपनी से संपर्क करने पर विचार करें। वे आवेदन प्रक्रिया के दौरान दी गई जानकारी पर स्पष्टता प्रदान कर सकते हैं।

छूट अवधि: चूँकि आपकी पॉलिसी 3 साल से ज़्यादा पुरानी है और आपने कोई दावा नहीं किया है, इसलिए यह संभव है कि बीमाकर्ताओं द्वारा आमतौर पर दी जाने वाली छूट अवधि के कारण किसी भी गैर-प्रकटीकरण मुद्दे को समाप्त माना जा सकता है।

भविष्य के दावे: यदि भविष्य में आपको हृदय संबंधी बीमारियाँ होती हैं, तो बीमा कंपनी यह जाँच कर सकती है कि उच्च रक्तचाप के बारे में जानकारी न देना जानबूझकर किया गया था या अनजाने में। यदि यह निर्धारित किया जाता है कि जानकारी न देने से अंडरराइटिंग निर्णय या पॉलिसी की शर्तों पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा है, तो भी आपका दावा मान्य हो सकता है।

पेशेवर सलाह लें: यदि आप भविष्य के दावों पर जानकारी न देने के संभावित प्रभाव के बारे में चिंतित हैं, तो किसी कानूनी या बीमा विशेषज्ञ से परामर्श करने पर विचार करें जो आपकी विशिष्ट स्थिति और पॉलिसी शर्तों के आधार पर व्यक्तिगत मार्गदर्शन प्रदान कर सकता है।

अंततः, अपने बीमाकर्ता के साथ पारदर्शिता बनाए रखना और यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि दावा प्रक्रिया के दौरान किसी भी जटिलता से बचने के लिए पॉलिसी आवेदन के समय सभी प्रासंगिक जानकारी, जिसमें पहले से मौजूद स्थितियाँ भी शामिल हैं, का खुलासा किया जाए।

सादर,

के. रामलिंगम, एमबीए, सीएफपी,

मुख्य वित्तीय योजनाकार,

www.holisticinvestment.in

Ans: नमस्ते;

किसी भी बीमा में पूरी तरह से अंडरराइटिंग जांच और जोखिम स्वीकृति के लिए पर्याप्त प्रकटीकरण आवश्यक है।

एक बार जब बीमा कंपनी प्रकटीकरण के साथ बीमा करने के लिए सहमत हो जाती है, तो दावे को अस्वीकार किए जाने की संभावना बहुत कम होती है।

यदि संभव हो तो आप सौहार्दपूर्ण समाधान के लिए बीमा कंपनी के अनुपालन अधिकारी, बीमा लोकपाल या IRDAI के समक्ष मामले को आगे बढ़ा सकते हैं।

आप इस मामले में किसी भी संभावित सहायता के लिए "beshak.org" जैसे संगठनों से भी संपर्क कर सकते हैं।

शुभकामनाएं;