प्रिय महोदय, हाल ही में मुझे मणिपाल अस्पताल में भर्ती कराया गया था। चूंकि मैं ईएसआरडी से पीड़ित हूं, इसलिए मेरी प्रत्यारोपित किडनी भी 7 साल के बाद ठीक से काम नहीं कर रही है। मैंने पेरिटोनियल डायलिसिस कराने की योजना बनाई। तो इसमें सर्जरी के माध्यम से पेट में पीडी कैथेटर डालना शामिल है। मैं 3 दिनों तक अस्पताल में था. चूंकि मेरे पास बजाज एलियांज हेल्थ गार्ड पॉलिसी थी, इसलिए मैंने 16 नवंबर को कैशलेस क्लेम के लिए दावा किया और 19 नवंबर को छुट्टी दे दी गई। कंपनी से कोई उचित प्रतिक्रिया नहीं मिलने के कारण मैंने 210000/- नकद भुगतान किया और आज तक छुट्टी मिल गई। 24 नवंबर को उन्होंने अंतिम मंजूरी नहीं दी है। कृपया आपसे अनुरोध है कि इस मामले में मुझे सुझाव दें।</p>

Ans: नमस्ते त्रिपाठी जी, आपको नमस्कार। आपके पहले सवाल का जवाब देने के लिए कि टाटा एआईजी के विपरीत आदित्य बिड़ला आपको कैशलेस क्लेम क्यों नहीं देगा, क्योंकि आपने जो पॉलिसी आदित्य बिड़ला से खरीदी है वह एक &lsquo;सुपर टॉप अप प्लान&rsquo; है। जिसका मूल रूप से मतलब है कि यह आपकी आधार पॉलिसी में एक अतिरिक्त है जो आपके मामले में आपकी टाटा एआईजी पॉलिसी है।</p> <p>सुपर टॉप अप पॉलिसियां ​​कैशलेस दावे नहीं करती बल्कि केवल प्रतिपूर्ति प्रदान करती हैं।</p> <p>दुर्भाग्य से, एक लाख का अंतर इस बिंदु पर भरा नहीं जा सकता। हालाँकि, अपनी पॉलिसी को नवीनीकृत करते समय आप TATA AIG के साथ बढ़ी हुई बीमा राशि का विकल्प चुन सकते हैं। बीमाकर्ता आपसे कुछ प्रश्न पूछेगा और आपके जोखिम प्रोफाइल का विश्लेषण करने के लिए मेडिकल शेड्यूल करेगा। पोस्ट करें कि आपकी रिपोर्ट के आधार पर बीमाकर्ता सीमा बढ़ाने पर निर्णय लेगा। &nbsp;&nbsp;</p>

Ans: नमस्कार गोरा लाल गार्गी, आपकी क्वेरी का समाधान करने के लिए मुझे अधिक जानकारी की आवश्यकता होगी। सबसे पहले, कृपया जांच लें कि क्या आपकी बीमा राशि पहले दावे में समाप्त हो गई थी।</p> <p>यदि हां, तो यह जानने के लिए पॉलिसी दस्तावेज़ की जांच करें कि क्या आपका बीमाकर्ता उसी व्यक्ति के लिए दावा प्रदान करता है, उसी बीमारी के लिए दूसरे दावे पर यानी पुनर्स्थापना लाभ प्रदान करता है।</p> <p>यदि बीमा राशि समाप्त नहीं हुई है तो आप दूसरे दावे के लिए पात्र हैं और मैं आपको सलाह देता हूं कि आप अपने मुद्दे के बारे में लोकपाल को लिखें। आपको उन्हें अपने साथ <a href=mailto:complaints@irdai.gov.in>complaints@irdai.gov.in</a>&nbsp;(<em>external link</em>) पर ईमेल करना होगा। अपने मामले के सभी दस्तावेज़ों के साथ पूछताछ करें।&nbsp;</p>

Ans: मुझे आपके पिता की स्वास्थ्य समस्याओं और बीमा दावे के साथ आपके सामने आने वाली चुनौतियों के बारे में सुनकर खेद है। TPA (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर) द्वारा दावे को अस्वीकार करने के कई कारण हो सकते हैं, जिनमें दस्तावेज़ीकरण में विसंगतियां, पॉलिसी शर्तों की व्याख्या, या उपचार को चिकित्सीय के बजाय जांच के रूप में वर्गीकृत करना शामिल है।

इस मुद्दे को संबोधित करने और प्रतिपूर्ति की संभावना का पता लगाने के लिए, यहाँ कुछ कदम दिए गए हैं जो आप उठा सकते हैं:

पॉलिसी दस्तावेज़ों की समीक्षा करें: कवरेज और बहिष्करण को समझने के लिए अपने पिता की स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी की शर्तों और नियमों की सावधानीपूर्वक समीक्षा करें। दावे की पात्रता के मानदंडों और कवर किए गए उपचारों की परिभाषा पर ध्यान दें।

स्पष्टीकरण मांगें: दावे को अस्वीकार किए जाने के कारणों के बारे में स्पष्टीकरण प्राप्त करने के लिए TPA या बीमा प्रदाता से संपर्क करें। अस्वीकृति के विशिष्ट कारणों पर विस्तृत जानकारी का अनुरोध करें और किसी भी पॉलिसी शर्तों पर स्पष्टीकरण मांगें जो अस्पष्ट हैं।

दस्तावेज इकट्ठा करें: अस्पताल में रहने के दौरान प्रदान की गई दवाओं और उपचारों के लिए डिस्चार्ज सारांश, नुस्खे का विवरण, चालान और रसीदें सहित सभी प्रासंगिक चिकित्सा रिकॉर्ड इकट्ठा करें। सुनिश्चित करें कि दस्तावेज़ में स्पष्ट रूप से चिकित्सा आवश्यकता और प्राप्त उपचार की चिकित्सीय प्रकृति को दर्शाया गया हो।

निर्णय की अपील करें: यदि आपको लगता है कि इनकार गलत या अनुचित था, तो बीमा कंपनी के पास अपील दायर करने पर विचार करें। सहायक दस्तावेज़ और कोई भी अतिरिक्त जानकारी प्रदान करें जो दावे की प्रतिपूर्ति के लिए आपके मामले को मजबूत कर सकती है। बीमा प्रदाता द्वारा उल्लिखित अपील प्रक्रिया का पालन करें और निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर अपील प्रस्तुत करें।

किसी विशेषज्ञ से परामर्श करें: यदि आवश्यक हो, तो किसी स्वास्थ्य सेवा अधिवक्ता या बीमा विशेषज्ञ से सहायता लेने पर विचार करें जो अपील प्रक्रिया को नेविगेट करने और आपकी ओर से वकालत करने में मदद कर सकता है। वे आपके मामले को प्रभावी ढंग से प्रस्तुत करने में मूल्यवान अंतर्दृष्टि और सहायता प्रदान कर सकते हैं।

कानूनी विकल्पों का पता लगाएं: यदि अपील प्रक्रिया के माध्यम से समस्या को हल करने के सभी प्रयास असफल होते हैं, तो आप विवाद को हल करने के लिए मध्यस्थता या कानूनी कार्रवाई जैसे अन्य विकल्पों का पता लगाने के लिए कानूनी सलाह लेने पर विचार कर सकते हैं।

वैध चिकित्सा व्यय की प्रतिपूर्ति के लिए लगातार और सक्रिय बने रहना महत्वपूर्ण है। दावे से संबंधित सभी संचार और दस्तावेज़ीकरण का पूरा रिकॉर्ड रखें, और पॉलिसीधारक के रूप में अपने पिता के अधिकारों की वकालत करना जारी रखें।

Ans: नमस्ते;

कृपया अपनी समस्या के निवारण के लिए दिए गए क्रम में निम्नलिखित से संपर्क करें:
1. बीमा कंपनी के ग्राहक संबंध प्रबंधक
2. बीमा कंपनी के मुख्य शिकायत/अनुपालन अधिकारी
3. बीमा लोकपाल
4. IRDAI
5. न्यायालय

आप ऐसे मामलों को उठाने वाले कुछ सोशल मीडिया कार्यकर्ताओं से भी मदद ले सकते हैं।

शुभकामनाएँ;