मेरे पिता 89 वर्ष के हैं और पिछले कुछ महीनों से उनके पेट में बार-बार दर्द हो रहा है। अप्रैल 23 में उन्हें दर्द की समस्या के कारण हमारे इलाके के एक निजी अस्पताल में 7 दिनों के लिए भर्ती कराया गया था। रक्त परीक्षण, सीटी स्कैन, फाइब्रोस्कोपी और एंडोस्कोपी सहित विभिन्न परीक्षण किए गए, कुछ लीवर संबंधी अनियमितताओं को छोड़कर कोई बड़ी समस्या नहीं देखी गई और कुछ मौखिक दवा प्रदान करने के बाद उन्हें छुट्टी दे दी गई। कैशलेस लाभ कॉर्पोरेट टीपीए (ईडब्ल्यूए) के माध्यम से प्राप्त किए जाते हैं। हालांकि कुछ हफ्तों के बाद लगभग एक हफ्ते तक रुक-रुक कर तेज दर्द फिर से शुरू हो जाता है और इस बार जुलाई के पहले सप्ताह में मेरे पिता को लीवर और पाचन उपचार के लिए कोलकाता के एक अस्पताल में ले जाया गया। डॉक्टर की सलाह के अनुसार उन्हें भर्ती कराया गया और फिर से रक्त और मल कल्चर, एलएफटी, सीटी स्कैन और कोलोनोस्कोपी सहित विभिन्न परीक्षण किए गए लेकिन इस बार टीपीए (ईडब्ल्यूए) ने यह कहते हुए दावा अस्वीकार कर दिया कि भर्ती केवल जांच और निरीक्षण के लिए किया गया था और कोई उपचार नहीं किया गया था.. हालांकि डिस्चार्ज सारांश में नई दवाएं निर्धारित की गई हैं और साथ ही अस्पताल में रहने के दौरान आईवी फ्लूइड और कुछ अन्य दवाएं नियमित रूप से दी गई थीं। चूंकि टीपीए ने दावा अस्वीकार कर दिया है, इसलिए मुझे अपने पिता के लिए प्रीमियम की एक बड़ी राशि का भुगतान करने के बावजूद पूरी राशि का भुगतान करना होगा। क्या आप कृपया सुझाव दे सकते हैं कि दावा क्यों अस्वीकार किया गया है और क्या किसी भी तरह से दावे की प्रतिपूर्ति की कोई संभावना है?

Ans: मुझे आपके पिता की स्वास्थ्य समस्याओं और बीमा दावे के साथ आपके सामने आने वाली चुनौतियों के बारे में सुनकर खेद है। TPA (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर) द्वारा दावे को अस्वीकार करने के कई कारण हो सकते हैं, जिनमें दस्तावेज़ीकरण में विसंगतियां, पॉलिसी शर्तों की व्याख्या, या उपचार को चिकित्सीय के बजाय जांच के रूप में वर्गीकृत करना शामिल है।

इस मुद्दे को संबोधित करने और प्रतिपूर्ति की संभावना का पता लगाने के लिए, यहाँ कुछ कदम दिए गए हैं जो आप उठा सकते हैं:

पॉलिसी दस्तावेज़ों की समीक्षा करें: कवरेज और बहिष्करण को समझने के लिए अपने पिता की स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी की शर्तों और नियमों की सावधानीपूर्वक समीक्षा करें। दावे की पात्रता के मानदंडों और कवर किए गए उपचारों की परिभाषा पर ध्यान दें।

स्पष्टीकरण मांगें: दावे को अस्वीकार किए जाने के कारणों के बारे में स्पष्टीकरण प्राप्त करने के लिए TPA या बीमा प्रदाता से संपर्क करें। अस्वीकृति के विशिष्ट कारणों पर विस्तृत जानकारी का अनुरोध करें और किसी भी पॉलिसी शर्तों पर स्पष्टीकरण मांगें जो अस्पष्ट हैं।

दस्तावेज इकट्ठा करें: अस्पताल में रहने के दौरान प्रदान की गई दवाओं और उपचारों के लिए डिस्चार्ज सारांश, नुस्खे का विवरण, चालान और रसीदें सहित सभी प्रासंगिक चिकित्सा रिकॉर्ड इकट्ठा करें। सुनिश्चित करें कि दस्तावेज़ में स्पष्ट रूप से चिकित्सा आवश्यकता और प्राप्त उपचार की चिकित्सीय प्रकृति को दर्शाया गया हो।

निर्णय की अपील करें: यदि आपको लगता है कि इनकार गलत या अनुचित था, तो बीमा कंपनी के पास अपील दायर करने पर विचार करें। सहायक दस्तावेज़ और कोई भी अतिरिक्त जानकारी प्रदान करें जो दावे की प्रतिपूर्ति के लिए आपके मामले को मजबूत कर सकती है। बीमा प्रदाता द्वारा उल्लिखित अपील प्रक्रिया का पालन करें और निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर अपील प्रस्तुत करें।

किसी विशेषज्ञ से परामर्श करें: यदि आवश्यक हो, तो किसी स्वास्थ्य सेवा अधिवक्ता या बीमा विशेषज्ञ से सहायता लेने पर विचार करें जो अपील प्रक्रिया को नेविगेट करने और आपकी ओर से वकालत करने में मदद कर सकता है। वे आपके मामले को प्रभावी ढंग से प्रस्तुत करने में मूल्यवान अंतर्दृष्टि और सहायता प्रदान कर सकते हैं।

कानूनी विकल्पों का पता लगाएं: यदि अपील प्रक्रिया के माध्यम से समस्या को हल करने के सभी प्रयास असफल होते हैं, तो आप विवाद को हल करने के लिए मध्यस्थता या कानूनी कार्रवाई जैसे अन्य विकल्पों का पता लगाने के लिए कानूनी सलाह लेने पर विचार कर सकते हैं।

वैध चिकित्सा व्यय की प्रतिपूर्ति के लिए लगातार और सक्रिय बने रहना महत्वपूर्ण है। दावे से संबंधित सभी संचार और दस्तावेज़ीकरण का पूरा रिकॉर्ड रखें, और पॉलिसीधारक के रूप में अपने पिता के अधिकारों की वकालत करना जारी रखें।