शुभ संध्या! मैंने गेटअहेड पढ़ते समय आपके उत्तरों का अध्ययन किया है। मेरे पास &ldquo;आयुष&rdquo; के लिए प्रश्न है। जिसके लिए मैं प्रीमियम का भुगतान कर रहा हूं और बीमा कंपनी यह सलाह नहीं दे रही है कि मैं अपने होम्योपैथिक उपचारों के लिए दावा कैसे करूं, जहां मुझसे &ldquo;आयुष&rdquo; के लिए विशेष प्रीमियम लिया जा रहा है।</p> <p>बीमा कंपनी मुझसे दावा करने के लिए न्यूनतम 24 घंटे का समय मांग रही है। दुर्भाग्य से, होम्योपैथी उपचार अस्पताल में भर्ती की कोई सुविधा नहीं है। मेरा आपसे अनुरोध है कि कृपया इस पर अपना ज्ञान साझा करें।</p>

Ans: स्वास्थ्य जांच को चिकित्सा बीमा में शामिल नहीं किया जाता है, हालांकि अपनी पॉलिसी की जांच करें कि क्या यह मुफ्त स्वास्थ्य जांच की पेशकश करती है

Ans: न्यू इंडिया एश्योरेंस के गुड हेल्थ प्लान के तहत ओपीडी (आउट-पेशेंट डिपार्टमेंट) आयुर्वेदिक/होम्योपैथिक उपचार के लिए कवरेज आपके द्वारा चुने गए विशिष्ट प्लान वैरिएंट पर निर्भर करता है। यहाँ बताया गया है कि कैसे पता करें:

अपने पॉलिसी दस्तावेज़ों की समीक्षा करें: आपके गुड हेल्थ प्लान के साथ आपको जो ब्रोशर या पॉलिसी शब्द मिले हैं, उनमें प्लान के समावेश और बहिष्करण के बारे में विस्तार से बताया गया होगा। ओपीडी लाभ या आयुर्वेदिक/होम्योपैथिक उपचार कवरेज से संबंधित अनुभाग देखें।

न्यू इंडिया एश्योरेंस से संपर्क करें: उनके ग्राहक सेवा प्रतिनिधि आपकी विशिष्ट योजना के विवरण को स्पष्ट कर सकते हैं। आप उनकी संपर्क जानकारी कंपनी की वेबसाइट (https://www.newindia.co.in/) या अपने पॉलिसी दस्तावेज़ों पर पा सकते हैं।

यहाँ सार्वजनिक रूप से उपलब्ध विवरणों के आधार पर कुछ सामान्य जानकारी दी गई है (इसे अपने पॉलिसी दस्तावेज़ों से पुष्टि करना महत्वपूर्ण है):

न्यू इंडिया प्रीमियर मेडिक्लेम पॉलिसी: यह लोकप्रिय प्लान दो लगातार दावा-मुक्त वर्षों के हर ब्लॉक के बाद प्लान बी के लिए ओपीडी कवरेज प्रदान करता है। इस ओपीडी लाभ में परामर्श, दवाइयाँ, जाँच और दंत चिकित्सा शामिल है, लेकिन इसमें आयुर्वेदिक/होम्योपैथिक उपचार शामिल नहीं हैं।
अन्य योजनाएँ: न्यू इंडिया एश्योरेंस विभिन्न स्वास्थ्य बीमा योजनाएँ प्रदान करता है। कुछ आयुर्वेदिक/होम्योपैथिक उपचार समावेशन के साथ ओपीडी कवरेज प्रदान कर सकते हैं, लेकिन यह विशिष्ट योजना प्रकार पर निर्भर करता है।
यहाँ एक सुझाव दिया गया है:

सबसे सटीक जानकारी के लिए अपने पॉलिसी दस्तावेज़ों की जाँच करें।
यदि आप अनिश्चित हैं, तो स्पष्टीकरण के लिए न्यू इंडिया एश्योरेंस ग्राहक सेवा से संपर्क करें।

Ans: निश्चित रूप से! यूनाइटेड इंडिया एश्योरेंस के साथ कैशलेस मेडिक्लेम के लिए दावा दायर करने की प्रक्रिया विशिष्ट नीति और चिकित्सा घटना की प्रकृति के आधार पर थोड़ी भिन्न हो सकती है, लेकिन यहां एक सामान्य चरण-दर-चरण मार्गदर्शिका दी गई है जिसका आप अनुसरण कर सकते हैं:

1. बीमा कंपनी को सूचित करें:

नियोजित अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, यूनाइटेड इंडिया एश्योरेंस को पहले से सूचित करें। आपात्कालीन स्थिति के लिए उन्हें यथाशीघ्र सूचित करें।

2. नेटवर्क अस्पतालों को सत्यापित करें:

सुनिश्चित करें कि आप ऐसे अस्पताल में भर्ती हैं जो कैशलेस दावों के लिए यूनाइटेड इंडिया एश्योरेंस से संबद्ध अस्पतालों के नेटवर्क के भीतर है।

3. पूर्व-प्राधिकरण प्रक्रिया:

नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए, आपको बीमा कंपनी से पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करना होगा। इसमें डॉक्टर की सिफारिश, अनुमानित चिकित्सा व्यय और अन्य आवश्यक जानकारी जैसे प्रासंगिक दस्तावेज जमा करना शामिल है।

किसी आपातकालीन स्थिति में, यदि पूर्व-प्राधिकरण पहले से प्राप्त नहीं किया जा सकता है, तो यथाशीघ्र बीमा कंपनी को सूचित करें।

4. आवश्यक दस्तावेज़ एकत्र करें:

पॉलिसी दस्तावेज़, आईडी प्रमाण, दावा प्रपत्र, मेडिकल रिकॉर्ड, अस्पताल के बिल, डायग्नोस्टिक रिपोर्ट और बीमा कंपनी द्वारा आवश्यक किसी भी अन्य दस्तावेज़ सहित सभी प्रासंगिक दस्तावेज़ इकट्ठा करें।

5. दावा प्रपत्र जमा करें:

क्लेम फॉर्म सही-सही भरें. आप यह फॉर्म अस्पताल, बीमा कंपनी की वेबसाइट या उनकी ग्राहक सेवा से प्राप्त कर सकते हैं।

6. अस्पताल में दस्तावेज़ जमा करें:

अस्पताल के बीमा डेस्क को आवश्यक दस्तावेज़ प्रदान करें। फिर अस्पताल प्रसंस्करण के लिए बीमा कंपनी को दावा प्रपत्र और दस्तावेज जमा करेगा।

7. दावे की स्वीकृति/अस्वीकृति:

बीमा कंपनी जमा किए गए दस्तावेज़ों की समीक्षा करेगी और यह निर्णय लेगी कि दावे को स्वीकार किया जाए या अस्वीकार किया जाए। यदि अनुमोदित हो, तो बीमाकर्ता सीधे अस्पताल के साथ बिलों का निपटान करेगा।

8. गैर-कवर व्यय का भुगतान करना:

यदि कोई ऐसा खर्च है जो बीमा पॉलिसी द्वारा कवर नहीं किया गया है या यदि दावा खारिज कर दिया गया है, तो आपको सीधे अस्पताल के साथ इसका निपटान करना पड़ सकता है।

प्रतिपूर्ति दावे:

&साँड़; यदि आपने चिकित्सा व्यय का भुगतान अपनी जेब से किया है, तो आप प्रतिपूर्ति के लिए आवेदन कर सकते हैं
&साँड़; सभी मूल बिल, रसीदें और मेडिकल रिपोर्ट प्राप्त करें
&साँड़; प्रतिपूर्ति दावा प्रपत्र भरें
&साँड़; सहायक दस्तावेजों के साथ फॉर्म को निर्धारित समय सीमा के भीतर सीधे बीमा कंपनी को जमा करें।

पालन ​​करें:

&साँड़; यदि आवश्यक हो तो बीमा कंपनी से संपर्क करके अपने दावे की स्थिति पर नज़र रखें।
&साँड़; अपने रिकॉर्ड के लिए सबमिट किए गए सभी दस्तावेज़ों की प्रतियां अपने पास रखें।

हमेशा अपनी बीमा पॉलिसी के विशिष्ट नियमों और शर्तों को देखें और किसी भी पॉलिसी-विशिष्ट विवरण या स्पष्टीकरण के लिए यूनाइटेड इंडिया एश्योरेंस की ग्राहक सेवा से संपर्क करें। यूनाइटेड इंडिया एश्योरेंस की संपर्क जानकारी आमतौर पर उनकी आधिकारिक वेबसाइट या आपके पॉलिसी दस्तावेज़ों में पाई जा सकती है।

Ans: ऐसे कुछ कारण हैं जिनकी वजह से तृतीय पक्ष प्रशासक (टीपीए) आयुर्वेदिक उपचार पर किए गए वास्तविक स्वास्थ्य व्यय की प्रतिपूर्ति करने में संकोच कर सकते हैं, भले ही सभी शर्तें पूरी की गई हों और प्रमाण प्रस्तुत किए गए हों।

&साँड़; आयुर्वेद मुख्यधारा की दवा नहीं है: जबकि आयुर्वेद भारत में चिकित्सा का एक प्राचीन और मान्यता प्राप्त रूप है, कुछ बीमा कंपनियों द्वारा इसे मुख्यधारा की दवा नहीं माना जाता है। इसका मतलब यह है कि टीपीए के पास आयुर्वेदिक उपचार दावों के प्रसंस्करण और अनुमोदन के लिए स्पष्ट दिशानिर्देश नहीं हो सकते हैं।
&साँड़; मानकीकरण का अभाव: आयुर्वेदिक पद्धतियों और उपचारों में मानकीकरण का अभाव हो सकता है। इससे टीपीए के लिए किसी दावे की वैधता और वैधता का आकलन करना मुश्किल हो सकता है।
&साँड़; लागत-नियंत्रण: टीपीए बीमा कंपनियों के लिए काम करते हैं, और बीमा कंपनियां पैसा बनाने के व्यवसाय में हैं। इसका मतलब यह है कि वे दावों को अस्वीकार करने या देरी करने के कारणों की तलाश कर रहे होंगे। आयुर्वेदिक उपचार कभी-कभी महंगे हो सकते हैं, और टीपीए लागत को नियंत्रित करने के तरीकों की तलाश कर रहे होंगे।

यदि आपका टीपीए आयुर्वेदिक उपचार के लिए आपके दावों पर कार्रवाई नहीं कर रहा है तो आप यहां कुछ चीजें कर सकते हैं:

&साँड़; अपने पॉलिसी दस्तावेजों की समीक्षा करें: आयुर्वेदिक उपचार के कवरेज को समझने के लिए अपने बीमा पॉलिसी दस्तावेजों को ध्यान से पढ़ें। उन बहिष्करणों या सीमाओं की तलाश करें जो लागू हो सकते हैं।
&साँड़; अपने टीपीए से संपर्क करें: अपने टीपीए के ग्राहक सेवा विभाग को कॉल करें और उनसे यह बताने के लिए कहें कि आपका दावा क्यों अस्वीकार कर दिया गया। विनम्र रहें लेकिन उत्तर पाने के लिए दृढ़ रहें।
&साँड़; अपील दायर करें: यदि आप टीपीए के स्पष्टीकरण से संतुष्ट नहीं हैं, तो आप अपील दायर कर सकते हैं। अपील प्रक्रिया आपके टीपीए के आधार पर अलग-अलग होगी, लेकिन आपके पॉलिसी दस्तावेज़ों में या टीपीए की वेबसाइट पर अपील कैसे दर्ज करें, इसकी जानकारी होनी चाहिए।
&साँड़; अपनी बीमा कंपनी से संपर्क करें: यदि अपील प्रक्रिया असफल होती है, तो आप सीधे अपनी बीमा कंपनी से संपर्क कर सकते हैं। स्थिति स्पष्ट करें और उन्हें अपनी ओर से हस्तक्षेप करने के लिए कहें।
&साँड़; कानूनी कार्रवाई पर विचार करें: यदि सब कुछ विफल हो जाता है, तो आप अपने टीपीए या बीमा कंपनी के खिलाफ कानूनी कार्रवाई करने पर विचार कर सकते हैं। यह अंतिम उपाय होना चाहिए, क्योंकि कानूनी कार्रवाई महंगी और समय लेने वाली हो सकती है।

यहां कुछ संसाधन दिए गए हैं जो आपके लिए सहायक हो सकते हैं:

&साँड़; भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) भारत में बीमा क्षेत्र के लिए नियामक संस्था है। IRDAI वेबसाइट पर बीमा कंपनियों और TPAs ​​के खिलाफ शिकायत दर्ज करने की जानकारी https://irdai.gov.in/ है।
&साँड़; भारत सरकार के उपभोक्ता मामले विभाग की एक वेबसाइट भी है जहां आप कंपनियों के खिलाफ https://consumerhelpline.gov.in/ शिकायत दर्ज कर सकते हैं।

Ans: अपने व्यक्तिगत अनुभव के आधार पर, मैं एचडीएफसी एर्गो, स्टार हेल्थ इंश्योरेंस और सरकारी स्वास्थ्य बीमा कंपनियों की सिफारिश करूंगा। क्लेम सेटलमेंट रेशियो के अलावा, पूरे भारत में कवरेज जैसी अन्य विशेषताओं पर भी ध्यान दें, कुछ में आपके रहने के स्थान के आधार पर प्रतिबंध हैं, पहले से मौजूद बीमारियों के लिए न्यूनतम प्रतीक्षा समय, नो क्लेम बोनस और निवारक परीक्षणों की सीमा, एक बार उपयोग के बावजूद पूर्ण कवर बहाल करना आदि। इसका मतलब यह नहीं है कि केयर हेल्थ इंश्योरेंस ठीक नहीं है, लेकिन उपरोक्त बिंदुओं पर अपना उचित परिश्रम करें और ज़रूरत पड़ने पर अपने बीमा सलाहकार से मदद लें।