मैंने मेडिक्लेम के बारे में आपका आज का लेख पढ़ा: आपको क्या जानना चाहिए। साझा की गई कुछ महत्वपूर्ण जानकारी और बिंदुओं के लिए धन्यवाद। मेडिक्लेम पॉलिसी के बारे में मेरे कुछ प्रश्न हैं।<br /> <br /> मैं 2007 से एक मेडिक्लेम पॉलिसी खरीद रहा हूं और मैंने पिछले महीने तक इसका दावा नहीं किया है।<br /> <br /> पिछले सप्ताह मुझे पित्ताशय की पथरी की सर्जरी के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था। जब मैंने अस्पताल से दावों के लिए अपनी मेडिक्लेम पॉलिसी पर कैशलेस विकल्प का उपयोग करने के लिए कहा तो उन्होंने अनुमानित लागत लगभग 1 लाख बताई। और वही अगर मैं खुद दावा करूं तो उन्होंने अनुमानित लागत लगभग 55 हजार के करीब बताई।&nbsp;<br /> <br /> 1. इन चार्जों में क्यों और क्या अंतर है? टीपीए ने कैसे दी कैशलेस को मंजूरी? क्या अस्पतालों के लिए कोई दिशानिर्देश या मानक प्रक्रिया है जो कैशलेस विकल्पों में अधिक शुल्क का दावा कर सकती है?<br /> <br /> 2. कैशलेस पर ज्यादा चार्ज क्यों लेते हैं? कैशलेस दावों के लिए इस प्रकार के शुल्क के कारण उपचार के बाद बीमा राशि कम हो जाती है। हम उसी अंतर शुल्क राशि का उपयोग किसी अन्य उपचार के लिए कर सकते हैं।</p>

Ans: हाय भूपेश, कोई 'एक आकार सभी के लिए उपयुक्त' नहीं है। स्वास्थ्य बीमा के साथ अवधारणा. स्वास्थ्य बीमा ग्राहक की प्राथमिकताओं पर आधारित होता है और फिर उन कारकों के आधार पर प्रीमियम उद्धरण तैयार किए जाते हैं। आप उल्लिखित 5 कारकों पर ऑफर और विभिन्न पॉलिसियों के प्रीमियम की तुलना करने के लिए बीमा ब्रोकिंग वेबसाइटों का उपयोग कर सकते हैं जो आपको उनके लाभों की तुलना करने और एक सूचित विकल्प बनाने में मदद करेंगे। अपनी प्राथमिकताओं के आधार पर, कारकों पर विचार करें और उसके अनुसार निर्णय लें।</p> <p>चूंकि आपने अपने परिवार के बारे में उल्लेख किया है, आप अपने पूरे परिवार को कवर करने के लिए उचित बीमा राशि वाली पारिवारिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी का विकल्प चुन सकते हैं। जैसा कि मैंने पहले उल्लेख किया है, प्रीमियम व्यक्तियों के लिए उनकी प्राथमिकताओं, उनके द्वारा उपयुक्त समझी जाने वाली बीमा राशि, उनके द्वारा चुने गए राइडर्स, उनके मेडिकल इतिहास आदि के आधार पर अलग-अलग होते हैं।</p> <p>यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप अपने लिए सही पॉलिसी खरीदें, आप 5 महत्वपूर्ण मापदंडों को ध्यान में रखते हुए पॉलिसियों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन कर सकते हैं।</p>:

Ans: नमस्ते त्रिपाठी जी, आपको नमस्कार। आपके पहले सवाल का जवाब देने के लिए कि टाटा एआईजी के विपरीत आदित्य बिड़ला आपको कैशलेस क्लेम क्यों नहीं देगा, क्योंकि आपने जो पॉलिसी आदित्य बिड़ला से खरीदी है वह एक &lsquo;सुपर टॉप अप प्लान&rsquo; है। जिसका मूल रूप से मतलब है कि यह आपकी आधार पॉलिसी में एक अतिरिक्त है जो आपके मामले में आपकी टाटा एआईजी पॉलिसी है।</p> <p>सुपर टॉप अप पॉलिसियां ​​कैशलेस दावे नहीं करती बल्कि केवल प्रतिपूर्ति प्रदान करती हैं।</p> <p>दुर्भाग्य से, एक लाख का अंतर इस बिंदु पर भरा नहीं जा सकता। हालाँकि, अपनी पॉलिसी को नवीनीकृत करते समय आप TATA AIG के साथ बढ़ी हुई बीमा राशि का विकल्प चुन सकते हैं। बीमाकर्ता आपसे कुछ प्रश्न पूछेगा और आपके जोखिम प्रोफाइल का विश्लेषण करने के लिए मेडिकल शेड्यूल करेगा। पोस्ट करें कि आपकी रिपोर्ट के आधार पर बीमाकर्ता सीमा बढ़ाने पर निर्णय लेगा। &nbsp;&nbsp;</p>

Ans: हाय अनूप, आपके प्रश्न साझा करने के लिए धन्यवाद, एक-एक करके उनका उत्तर दूंगा।</p> <p><मजबूत>1.</strong> 5 लाख कवरेज का क्या मतलब है? क्या मुझे दोनों घुटनों के प्रत्यारोपण के लिए पूरे 4.95 लाख मिलेंगे (मेरे अस्पताल पैकेज की लागत प्रवेश से निकास तक 4.95 लाख है)?</p> संजीब झा: &nbsp;5 लाख के कवरेज का मतलब है कि आपकी पॉलिसी आपको 5 लाख तक कवर करती है और आप इसका दावा कर सकते हैं। हालाँकि, घुटने के प्रत्यारोपण के लिए कवरेज राशि बीमाकर्ता से बीमाकर्ता पर निर्भर करती है क्योंकि कुछ पॉलिसियों में ऐसे उपचारों के लिए कवरेज राशि पर कुछ सीमा होती है।</p> <p><मजबूत>2.</strong> जब अस्पताल ने टीपीए को प्रस्ताव भेजा, तो केवल 2.47 लाख की अनंतिम मंजूरी थी। प्रोविजनल का क्या मतलब है? मुझे बताया गया कि अस्पताल द्वारा अंतिम बिल प्रस्तुत करने के बाद अंतिम राशि का निपटान किया जाएगा। क्या इसका मतलब यह है कि 4.9-2.47=2.43 लाख या तो, ओरिएंटल इंश्योरेंस द्वारा निपटाया जाएगा और अस्पताल को भेजा जाएगा?&nbsp;</p> अनंतिम मंजूरी राशि वह राशि है जिसे बीमाकर्ता आपके मामले में बीमारी यानी घुटने के प्रत्यारोपण के आधार पर मंजूरी देता है। शेष राशि की मंजूरी अस्पताल द्वारा तैयार अंतिम बिल के आधार पर प्रदान की जाती है।</p> <p><strong>3.</strong> जब मैंने टीपीए से स्पष्टीकरण मांगा तो मुझे मौखिक रूप से बताया गया कि अब अंतिम राशि तय नहीं की जा सकती। फाइनल बिल के बाद ही ऐसा हो सकेगा. ईमेल पर कुछ नहीं कहा. मेरी ईमेल क्वेरी का ओरिएंटल इंश्योरेंस से कोई उत्तर नहीं मिला।</p> ओरिएंटल द्वारा जारी पॉलिसियों के लिए, दावों को टीपीए (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर) द्वारा नियंत्रित किया जाता है। मैं आपको सलाह देता हूं कि स्पष्टीकरण प्राप्त करने के लिए आप अपनी चिंताओं को ईमेल के माध्यम से या टीपीए डेस्क के माध्यम से टीपीए तक पहुंचाएं। साथ ही, बीमाकर्ता द्वारा अंतिम बिल तैयार होने के बाद, पॉलिसी की शर्तों और शर्तों के अनुसार गैर-अनुमोदित लागत में कटौती करते हुए, बीमाकर्ता अंतिम अनुमोदन प्रदान कर सकता है। शर्त<मजबूत> </strong></p> <p><strong>4.</strong> अस्पताल का कहना है कि मैं प्रवेश से पहले जेब से 50% (2.5 लाख) नकद जमा करा दूं।</p> जैसा कि ऐसा लगता है कि बीमाकर्ता ने 2.47 लाख के लिए पूर्व-अनुमोदन प्रदान किया है, बाकी राशि आपको अस्पताल और अस्पताल को भुगतान करनी होगी; अस्पताल द्वारा अंतिम बिल तैयार होने के बाद इसे बीमाकर्ता द्वारा अनुमोदित किया जाएगा।</p> <p><मजबूत>5.</strong> अगर मुझे नकद भुगतान करना है, तो कैशलेस योजना कहां है?</p> मैं आपको सलाह देता हूं कि आप अपनी पॉलिसी की शर्तों की जांच कर लें। अक्सर कुछ उपचार विशेष पॉलिसियों में शामिल नहीं होते हैं, यही कारण है कि अपने पॉलिसी दस्तावेज़ को अच्छी तरह से पढ़ना और खरीदने से पहले एजेंट/बीमाकर्ता से अपने सभी प्रश्न पूछना बेहद महत्वपूर्ण है। विशिष्ट बीमारियों के लिए, बीमाकर्ताओं द्वारा ऐड-ऑन की पेशकश की जाती है और तदनुसार व्यक्ति को उन ऐड-ऑन का विकल्प चुनना चाहिए।</p>

Ans: अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के कवरेज के बारे में आपकी समझ ज़्यादातर सही है, लेकिन बीमाकर्ता की नीति और विशिष्ट नियमों और शर्तों के आधार पर इसमें कुछ बारीकियाँ हो सकती हैं। यहाँ एक विस्तृत विवरण दिया गया है:

अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के लिए सामान्य कवरेज:
अस्पताल में भर्ती होने से पहले: आमतौर पर, अस्पताल में भर्ती होने से पहले एक निश्चित संख्या में दिनों (जैसे, 30 दिन, 60 दिन) तक किए गए चिकित्सा व्यय को कवर किया जाता है। इनमें परामर्श, नैदानिक ​​परीक्षण और उस स्थिति से सीधे संबंधित दवाएँ शामिल हैं जिसके लिए रोगी को अस्पताल में भर्ती कराया गया है।
अस्पताल में भर्ती होने के बाद: छुट्टी के बाद एक निश्चित संख्या में दिनों (जैसे, 60 दिन, 90 दिन) तक किए गए चिकित्सा व्यय को कवर किया जाता है। इनमें आम तौर पर अनुवर्ती परामर्श, नैदानिक ​​परीक्षण और ठीक होने के लिए आवश्यक दवाएँ शामिल होती हैं।
विशिष्ट कवरेज विवरण:
सीधे संबंधित परीक्षण: नैदानिक ​​परीक्षण और परामर्श जो सीधे उस उपचार या प्रक्रिया से संबंधित होते हैं जिसके लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है, आमतौर पर कवर किए जाते हैं। उदाहरण के लिए, गुर्दे की पथरी के निदान या आकलन के लिए विशेष रूप से किए जाने वाले परीक्षण कवर किए जाएँगे।
अनिवार्य परीक्षण: सर्जरी से पहले एचआईवी परीक्षण जैसे कुछ अनिवार्य परीक्षण अस्पताल या चिकित्सा दिशानिर्देशों के अनुसार आवश्यक हो सकते हैं, लेकिन यदि उन्हें इलाज की जा रही विशिष्ट स्थिति से सीधे संबंधित नहीं माना जाता है, तो उन्हें कवर नहीं किया जा सकता है। बीमाकर्ता अक्सर इनकी जांच करते हैं और उन्हें कवरेज से बाहर कर सकते हैं।
सामान्य स्वास्थ्य परीक्षण: लिवर फंक्शन टेस्ट (LFT) या कम्प्लीट ब्लड काउंट (CBC) जैसे सामान्य परीक्षण जो नियमित प्री-सर्जरी आकलन का हिस्सा हैं, उन्हें कवर नहीं किया जा सकता है यदि वे सीधे उस स्थिति के उपचार से जुड़े नहीं हैं जिसके लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता है।
कवरेज को स्पष्ट करने के लिए कदम:
पॉलिसी दस्तावेज़ की समीक्षा करें: अपनी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को ध्यान से पढ़ें। इसमें बताया जाएगा कि क्या कवर किया गया है और क्या कोई बहिष्करण है।
बीमाकर्ता से परामर्श करें: अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद में कौन से विशिष्ट परीक्षण और परामर्श कवर किए जाते हैं, इस बारे में स्पष्टता प्राप्त करने के लिए सीधे अपने बीमा प्रदाता या प्रतिनिधि से बात करें।
लिखित पुष्टि प्राप्त करें: यदि कोई अस्पष्टता है, तो बाद में आश्चर्य से बचने के लिए विशिष्ट परीक्षणों या प्रक्रियाओं के कवरेज के बारे में बीमाकर्ता से लिखित पुष्टि का अनुरोध करें।
उदाहरण परिदृश्य:
किडनी स्टोन प्रक्रिया के लिए, यदि आपका डॉक्टर प्री-सर्जरी आवश्यकताओं के भाग के रूप में एचआईवी परीक्षण की सलाह देता है:

बीमाकर्ता का दृष्टिकोण: बीमाकर्ता यह तर्क दे सकता है कि एचआईवी परीक्षण सर्जरी के लिए एक सामान्य अनिवार्य आवश्यकता है और विशेष रूप से किडनी स्टोन के उपचार से संबंधित नहीं है।
आपका तर्क: आप यह तर्क दे सकते हैं कि एचआईवी परीक्षण किडनी स्टोन प्रक्रिया के सुरक्षित संचालन के लिए आवश्यक प्री-सर्जिकल प्रोटोकॉल का हिस्सा है, इसलिए इसे कवर किया जाना चाहिए।
निष्कर्ष में, जबकि प्री- और पोस्ट-हॉस्पिटलाइज़ेशन कवरेज का उद्देश्य किसी स्थिति से संबंधित आवश्यक चिकित्सा व्यय को कवर करना है, विशिष्टताएँ भिन्न हो सकती हैं। उचित कवरेज सुनिश्चित करने के लिए अपने बीमाकर्ता के साथ स्पष्ट संचार करना और अपनी पॉलिसी की शर्तों को समझना महत्वपूर्ण है।

सादर,

के. रामलिंगम, एमबीए, सीएफपी,

मुख्य वित्तीय योजनाकार,

www.holisticinvestment.in