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Insurance Expert - Answered on May 31, 2022

Sanjib Jha is the CEO of Coverfox Insurance. His expertise includes health and auto insurance. He has over 22 years of experience in the financial sector. He has completed his post-graduation from the Institute of Company Secretaries of India.... more

Question by Vilas on May 31, 2022English

मैंने मेडिक्लेम के बारे में आपका आज का लेख पढ़ा: आपको क्या जानना चाहिए। साझा की गई कुछ महत्वपूर्ण जानकारी और बिंदुओं के लिए धन्यवाद। मेडिक्लेम पॉलिसी के बारे में मेरे कुछ प्रश्न हैं। मैं 2007 से एक मेडिक्लेम पॉलिसी खरीद रहा हूं और मैंने पिछले महीने तक इसका दावा नहीं किया है। पिछले सप्ताह मुझे पित्ताशय की पथरी की सर्जरी के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था। जब मैंने अस्पताल से दावों के लिए अपनी मेडिक्लेम पॉलिसी पर कैशलेस विकल्प का उपयोग करने के लिए कहा तो उन्होंने अनुमानित लागत लगभग 1 लाख बताई। और वही अगर मैं खुद दावा करूं तो उन्होंने अनुमानित लागत लगभग 55 हजार के करीब बताई।  1. इन चार्जों में क्यों और क्या अंतर है? टीपीए ने कैसे दी कैशलेस को मंजूरी? क्या अस्पतालों के लिए कोई दिशानिर्देश या मानक प्रक्रिया है जो कैशलेस विकल्पों में अधिक शुल्क का दावा कर सकती है? 2. कैशलेस पर ज्यादा चार्ज क्यों लेते हैं? कैशलेस दावों के लिए इस प्रकार के शुल्क के कारण उपचार के बाद बीमा राशि कम हो जाती है। हम उसी अंतर शुल्क राशि का उपयोग किसी अन्य उपचार के लिए कर सकते हैं।

Ans: हाय विलास, अनुमानित लागत में अंतर को समझने के लिए, आपको अस्पताल से पूछना चाहिए कि उन्होंने किन मापदंडों पर दोनों लागतों का अनुमान लगाया है। उपचार प्रोटोकॉल, कमरे का शुल्क और प्रकार, डॉक्टर की फीस आदि पर प्रश्न पूछे जाने चाहिए। कैशलेस उपचार चुनते समय, मरीज़ अक्सर सर्वोत्तम सुविधाओं का विकल्प चुनते हैं जिन्हें उन्होंने अन्यथा नहीं चुना होता। कभी-कभी अस्पताल आपके दावे के निपटान में आगे-पीछे होने से बचने के लिए कुछ अतिरिक्त परीक्षण भी चला सकते हैं, जब यह बीमाकर्ता और अस्पताल के बीच सीधा लेनदेन होता है। हालाँकि, यदि आपको लगता है कि आपसे अधिक शुल्क लिया जा रहा है, तो आपको जिस शुल्क के लिए आपसे शुल्क लिया जा रहा है उसमें किसी भी विसंगति की सूचना बीमाकर्ता को देनी चाहिए। बीमा कंपनियाँ ऐसे मामलों को बहुत गंभीरता से लेती हैं, यही कारण है कि बीमाकर्ता ऐसे नेटवर्क अस्पतालों को प्राथमिकता देते हैं जो विभिन्न उपचारों और अन्य शुल्कों के लिए एक निश्चित मूल्य निर्धारण पर सहमत होते हैं। यदि यह पाया जाता है कि लागत या बीमा राशि का कोई दुरुपयोग हुआ है तो डी-पैनल किए जाने की संभावना है और इसलिए जांच की व्यवस्था है।

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